名古屋市の佐井泌尿器科・皮膚科クリニック|お問い合わせ

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AGA治療診察に先立ち、問診票の記載をお願いします。
よろしくお願いします。

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お名前 ※
年齢 ※
ご住所 ※	〒-
メールアドレス ※
いつ頃から毛が抜け始めましたか? ※	歳頃より
ビデオ通話による診察を希望 ※	なしありありの場合はこの後のメールに記載されたリンクからオンライン診療を予約して下さい。
どの部位から抜け始めましたか? ※	額の生え際が後退してきた頭頂部が薄くなったその他
髪の毛にハリがありますか? ※	あるない
どのような毛が抜けますか? ※	太くて長い細くて短い
族に髪の薄い人はいますか? ※	両親、兄弟、祖父母に髪の薄い人がいる。特に髪の薄い人はいない。
肝臓が悪いといわれたことがありますか ※	はいいいえ
腎臓が悪いといわれたことがありますか ※	はいいいえ
前立腺肥大症で投薬治療を受けていますか ※	はいいいえ
過去に何か病気にかかられたことはありますか?	あればお書き下さい。なければ、ないとお書き下さい。
今、飲んでいる薬をお書き下さい。 ※	あればお書き下さい。なければ、ないとお書き下さい。
体に合わない注射や薬がありますか? ※	あればお書き下さい。なければ、ないとお書き下さい。
何かのアレルギーと診断されたことはありますか? ※	あればお書き下さい。なければ、ないとお書き下さい。