名古屋市の佐井泌尿器科・皮膚科クリニック
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いつ頃から毛が抜け始めましたか?
歳頃より
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どの部位から抜け始めましたか?       
髪の毛にハリがありますか?    
どのような毛が抜けますか?    
族に髪の薄い人はいますか?    
肝臓が悪いといわれたことがありますか    
腎臓が悪いといわれたことがありますか    
前立腺肥大症で投薬治療を受けていますか    
過去に何か病気にかかられたことはありますか?
あればお書き下さい。なければ、ないとお書き下さい。
今、飲んでいる薬をお書き下さい。
あればお書き下さい。なければ、ないとお書き下さい。
体に合わない注射や薬がありますか?
あればお書き下さい。なければ、ないとお書き下さい。
何かのアレルギーと診断されたことはありますか?
あればお書き下さい。なければ、ないとお書き下さい。